单纯性直肠阴道瘘的治疗

单纯性瘘管可通过阴道、会阴或直肠接近。妇科医生最常用的阴道入路包括倒置技术和分层闭合术。当患者处于取石位时，倒置技术包括通过直肠侧的压力暴露瘘管。阴道粘膜沿瘘管周围切开。在瘘管道内放置一条包线，然后将针穿过直肠侧。此时缝合线将瘘管倒置至直肠侧。修复过程中，肌肉层和阴道粘膜被重新氧化。分层闭合是更常见的阴道入路，包括在瘘管周围纵向椭圆形切口。为了更好地暴露，可以进行会阴中外侧切开术。将阴道粘膜环切2至3厘米，并切除瘘管。直肠粘膜闭合，然后直肠肌、直肠阴道隔和阴道粘膜分层再氧化。两者的成功率均为84%-100%，并发症包括出血、血肿、蜂窝组织炎、尿潴留和会阴切开处瘘。6.

会阴手术包括瘘管切开术、切套术、会阴裂伤分层闭合术和括约肌成形术。由于括约肌损伤导致术后尿失禁的风险很高，所以仅提及使用瘘管切开术和切割套。由于括约肌固有的分裂和随后的尿失禁率未知，将瘘管转换为会阴裂伤并分层闭合的方法更为常用，但并不普遍（图12-2.3）。对于这种技术，在抗生素和机械肠道准备后，患者被置于俯卧位。分离瘘管远端的皮肤和肌肉桥，切除瘘管道。直肠粘膜闭合，提肛肌和肛门外括约肌被移动并重新固定。会阴体重建，阴道粘膜闭合。这项技术已经在小型研究中进行了评估，并证明接近100%的成功率。6并发症包括血肿、发热和尿路感染. 这种方法的缺点是括约肌机制的划分和大便失禁的长期发病率未知。

括约肌成形术被认为是一种会阴途径来矫正低位直肠阴道瘘，尤其是那些经括约肌和产科创伤引起的瘘。直肠阴道瘘的症状可能掩盖了瘘修复后可能出现的真正大便失禁。此外，括约肌是直肠和阴道之间最具血管性的组织，因此，括约肌的缺失会降低局部修复的成功率，而将其用于局部修复会导致更高的成功率和功能结果。因此，患有隐匿性或有症状性括约肌缺损的患者是这项技术的候选者。在肛门括约肌修复一章中详细解释了重叠括约肌成形术的技术。简单地说，它包括在机械和抗生素肠道准备后，在全身麻醉下将患者置于俯卧位。在肛门和阴道之间做一个曲线切口。一片阳极柱和

图13-2.3。会阴裂伤伴分层闭合。（摘自Beck DE，Wexner SD，eds.Fundamentals of Anorectal Surgery.2nd ed.，p 178，版权所有1996，经Elsevier许可。）

直肠粘膜和粘膜下层脱离肛门内括约肌。肛门外括约肌和肛门内括约肌被自由解剖。提肌和肛门内括约肌分别折叠。肛门外括约肌在中线分开，末端重叠并缝合到位。直肠内皮瓣与重建的括约肌缝合。在伤口闭合之前，阴道壁被卷曲，会阴体被重建。该技术的成功率为78%-100%。6.

我们机构提倡的最流行的方法和程序是滑动直肠内推进皮瓣（图13-2.4）。患者接受机械和抗生素肠道准备，并在放置尿管后，在局部或全身麻醉下俯卧位。直肠皮瓣的底部长度是顶点长度的两倍，以确保血管的供应。皮瓣由粘膜、粘膜下层和环肌组成，至少活动4 cm以将张力风险降至最低。瘘管被刮除肉芽和不健康组织。阴道开口用中断的Vicryl缝线闭合。肛门内括约肌在两侧活动，并在接近中线处收缩。切除包含瘘口的那部分肠道，将皮瓣的新边缘向远端移动，并使用Vicryl缝合线缝合到位。围手术期使用抗生素24小时。提倡使用填充剂来防止从大便到修复的创伤。卫生棉条和性交术后6周内禁止使用。据报道，成功率在71%到100%之间。6.

在知识渊博的人手中，简单的直肠阴道瘘可以通过几种方法中的任何一种成功修复。直肠内推进皮瓣的优点是修复的方向是瘘管的高压侧，同时可以修复肛门外括约肌的相关缺陷。总的来说，经肛门和阴道入路的优点是不破坏括约肌机制，而会阴修复涉及括约肌横断和不必要的永久性损伤风险。

图13-2.4。滑动直肠内推进皮瓣。（摘自Beck DE，Wexner SD，eds.Fundamentals of Anorectal Surgery.2nd ed.，p 178，版权所有1996，经Elsevier许可。]

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