DSM多轴模型

DSM中的疾病是按a分组的多轴模型。Multiaxial字面意思是多个轴。每个轴代表一种不同的信息源。之后，我们将专注于这些来源到底是什么;现在，我们来解释一下他们的目的。的多轴模型之所以存在，是因为需要某种方法将特定病人的各种症状和人格特征综合起来，描绘出一幅反映整个人的功能的图画。例如，抑郁症自恋型人格与依赖人格中的抑郁症不同。因为自恋者他们认为自己比别人优越，当面对失败或不足的客观证据时，他们往往会变得沮丧，因为这些证据太过深刻而不容忽视。他们通常膨胀的自尊会泄气，留下抑郁的感觉。相比之下,依赖的个性寻找有权势的人来照顾他们，寻找能对抗残酷世界的替身。在这里，抑郁通常伴随着失去一个重要的看护者。多轴模型的要点在于，每个患者的症状都不只是他或她的诊断结果的总和:他们都患有抑郁症，但原因截然不同。在每种情况下，区分它们的不是它们的表面症状，而是它们的症状在其潜在性格背景下的意义。通过将症状与更深层次的特征联系起来考虑，对人的理解超越了单独考虑的症状或特征。例如，说某人是一个抑郁的自恋者，传达的信息比抑郁症或自恋一个人。

多轴模型被分为五个独立的轴(见图1.1)，每个轴对人类行为的影响来源或程度不同。轴一，临床综合征，包括经典精神障碍，在这些学科的大部分历史中占据了临床心理学和精神病学的主要地位。轴I是分层结构的。每一类疾病都有更细微的区别，构成了实际的诊断。例如,焦虑性障碍包括强迫症,创伤后应激障碍以及广泛性焦虑障碍。的情绪

图1.1异常行为和多轴模型。

疾病包括抑郁症和双相情感障碍．其他分支承认性障碍，饮食失调，药物滥用紊乱，等等。最后，每种疾病都被分解成诊断标准，列出了诊断时必须出现的典型症状。轴二，人格障碍，是本文的主题。

轴三包括与了解个别病人有关的任何身体或医疗条件。有些影响是戏剧性的，有些则比较微妙。戏剧性影响的例子包括头部受伤，的影响药物滥用或处方药物，已知的遗传综合征，以及任何其他影响心理功能的神经、呼吸、消化或生殖泌尿系统、大脑结构或其他身体系统的疾病。潜移默化影响的例子包括个体遗传决定的活动模式和情绪模式的气质，以及体质和荷尔蒙模式。从本质上讲，轴III认识到身体不仅仅是灵魂的容器。相反，我们都是生理和心理相结合的存在。一个计算机比喻说明了这个概念:软件总是需要硬件，并且，根据硬件的不同，不同的软件功能可能被增强或禁用，或者只是以不同的方式运行。例如，有些人的中央处理器一直在忙碌地运行，而另一些人则运行得很热，有一个漂亮的箱子，但仅此而已。身体因素总是影响心理功能，如果只是因为身体是产生思维的物理矩阵。任何做过额叶切除术的人无疑都知道这一点，但可能并不太在意。

轴四包括与心理功能有关的所有社会心理和环境因素。包括与家庭或主要支助团体有关的问题，如家庭成员死亡、婚姻分居或离婚、性虐待或身体虐待、家庭冲突或家庭纪律不适当或不充分。家庭之外的社会环境也存在问题。教育问题包括阅读能力差、缺乏足够的指导以及与老师的冲突。职业问题包括对就业的威胁，实际失业，与权威人物和同事的冲突。最后，第四轴包括诸如一般经济和法律问题等杂项问题，例如悬而未决的刑事审判。

轴四认识到，每个人都在各种各样的环境中存在和发挥作用，而这些环境又往往对个人产生深远的影响。例如，如果一个自恋的人被解雇了，解雇很可能与这个人不可容忍的优越感有关。自恋者凌驾于一切之上，甚至到了不向老板低头的地步。有些人甚至认为自己凌驾于法律之上，好像日常生活的规则不可能适用于他们。通过把所有的碎片放在一起——当前的症状、性格特征和心理社会压力源——一个复杂但有逻辑的整体人的图片就得到了。当考虑到具体的传记细节时，结果是一种理解，将发展的过去与病理的现在联系起来，以解释特定的人格特征和当前的症状是如何形成的，如何延续，以及如何治疗。这种所有可用信息的复杂集成称为案例概念化。

与其他轴相比，轴V本身不包含特定的内容。一旦病例被概念化，下一个问题就是严重程度:整个情况有多病态?为了做出这一决定，所有其他坐标轴的问题都被分解为一个心理、社会和职业功能水平的全球评级，即全球功能评估(GAF)量表，范围从0到

One hundred.评分可以在任何特定的时间进行，可能是被送进医院急诊室，在入院或出院时。或者，评级可以总结整个时间段的功能，可能是过去一周或过去一年。由于身体缺陷而造成的限制除外。一般来说，V轴作为心理健康和病理的总体指数。这种测量方法通常在跟踪总进度时很有用。

虽然可以记住对于多轴模型的五个轴来说，更好的理解建立这个模型的目的是什么——为什么它会这样存在。最根本的原因是，该模型通过确保对给定主体的精神病理的所有可能输入都得到关注，从而增加了临床理解。如果你去看医生做体检，你会希望他或她检查你的肺、心脏、肾脏、胃和所有其他主要器官和系统。一个医生说你在服用了你的血压根本就不是个好医生。

精神障碍也是如此。精神病理学要复杂得多，但任何重要的东西都不应被忽视。多轴模型中的每一个轴都对应于不同层次的组织，因此每个轴都与它下面的轴相关联，改变它的含义和意义。轴I是目前的问题，病人目前被关在精神急症室或坐着与心理治疗师交谈的原因。反过来，第二轴，人格障碍，为理解第一轴的症状提供了基础和背景。作为一个基础，人格倾向于我们发展某些临床障碍，而不是其他。例如，回避型性格的人通常会避免与他人接触，即使亲密、认可和自尊是他们最渴望的东西。相比之下，自恋型人格的人在童年时期经常被溺爱，他们在成长过程中拥有一种优越的自我价值感，而其他人通常认为这种自我价值感是骄傲和浮夸的。在这两者中，回避型的人更有可能对公开演讲产生恐惧，而自恋型的人更有可能因为对所有人傲慢自大而被解雇。在很多情况下，一旦知道一个人的性格特征，就可以预测他或她可能出现的各种问题。反过来，人格凌驾于生物学之上，并在社会心理环境中休憩。 We are both physical and social beings. When problems seem to be driven principally by personality factors, we speak of mal-adaptive personality traits or personality disorders. When difficulties concern primarily environmental or social factors, an Axis I adjustment disorder may be diagnosed or Axis IV problems in living may be noted. Personality is the level of organization in which these influences are synthesized (see Figure 1.2).

多轴模型将注意力集中到所有与特定症状相关的因素上，它也引导我们理解精神病理学是如何发展的。在大多数情况下，心理社会压力源和人格特征的相互作用导致心理症状的表现;即轴II和轴IV相互作用产生轴I(见图1.3)。当人格中包含许多适应特征和相对较少的不适应特征时，应对诸如死亡和离婚等社会心理灾难的能力就会增强。然而，当性格中包含了许多不适应的特征和很少的适应特征时，即使是很小的压力因素也可能引发轴我障碍．

从这个意义上说，人格可以被看作是身体的心理等价物免疫系统．我们每个人都生活在潜在感染细菌的环境中，我们的防御能力决定了这些微生物是否会扎根、传播、

心理性格和气质，模式

生物

社会源自于对人格的所有影响的组织层次，这些影响来自于人下面存在的组织层次，包括神经递质概况，以及更直接由基因决定的特征。

这个人的整个矩阵的特征。

气质代表整体

性格是所有影响人格的因素的总和

人格代表了个人所处的家庭、同伴和社会等两方面影响的复杂相互作用。

图1.2组织层次及其与多轴模型的关系。

最终会以疾病的形式出现。强大的免疫活性很容易抵消大多数传染性生物体，而减弱的免疫活性则会导致疾病。精神病理学应该被认为反映了同样的互动模式。然而，在这里，不是我们的免疫防御，而是我们的整体人格模式——即应对技能和适应灵活性——决定了我们是积极应对还是屈服于社会心理环境。从这个角度看，人格的结构和特征成为了个体在精神上健康或不健康的情况下工作的能力的基础。因此，每一种人格风格也是一种应对风格，人格成为理解精神病理学的基本组织原则。

人格与医学模式:一种误解

通过将人格障碍描述为可诊断的独立实体，DSM鼓励了人格障碍是独立医学疾病的观点。他们不是。轴一和轴二的因果假设是完全不同的。人格是一个人在整个矩阵中的特征模式。个性不是局限于一个单一的特征，而是一个人的特征的整体配置:人际、认知、心理动力学和生物学。每一种特质都能加强其他特质，以保持整体人格结构的稳定性和行为一致性(见图1.4)。对于人格障碍，因果关系几乎无处不在。每个域相互作用以影响其他域，它们共同维护整个结构的完整性。相反，I轴临床综合征的原因被认为是可定位的。例如，适应障碍的原因在于最近生活环境的变化，需要大量的适应。 Here, causes and consequences are distinguishable, with discrete distinction

在潜在的“疾病”及其症状表现之间。例如，难以适应可能会导致抑郁的感觉。然而，对于人格障碍来说，疾病和症状之间的区别消失了。相反，因果关系问题来自各个功能领域。整个结构中的每个元素都支撑着其他元素。这就解释了为什么众所周知，人格障碍对心理治疗是有抵抗力的。

人格障碍不是疾病;因此，我们在随意使用这个术语时必须非常小心。要想象一种紊乱，无论哪种紊乱，都可能是一种医学疾病以外的东西是非常困难的。认为性格构成了免疫矩阵，决定了我们的整体心理健康的观点意在打破

I轴临床证候

人格障碍症状1

现象2现象3现象4

特征一

特质H

轴一临床综合征症状2症状3症状4

特征一

疾病

特征维

图1.4理想化的I轴和轴II障碍．

特质G

特征F

疾病

特征维

特质E

图1.4理想化的一轴和二轴障碍的因果模式比较。

长期以来根深蒂固的习惯是将精神病理综合症视为某种疾病的一种或另一种变体，也就是说，将其视为某种“外来”实体或病变，它潜入人体内，破坏他或她所谓的正常功能。古老的观念认为所有的精神障碍都代表着外部入侵或内部疾病过程，这是先科学观念的一个分支，如恶魔或灵魂附身或蛊惑人。在物理医学中感染因子和解剖病变的作用重新唤醒了这一观点。魔鬼几乎是古老的历史，但人格障碍仍然被视为涉及一些外部实体的入侵和扰乱本来健康的状态。虽然我们被语言习惯所强迫使用这些术语，但任何人都不可能有人格障碍。相反，是人的整体构成了心理适应或疾病的潜力。

正常和病理

正常与异常无法客观区分。所有这些区别，包括DSM-IV的诊断类别，都是社会建构和文化产物的一部分。虽然可以根据明确的标准将人划分为不同的群体，表面上使这种分类具有科学的尊严，但将人划分为诊断性群体的愿望和行为是独特的社会行为。病理学、疾病、疾病、疾病或紊乱的所有定义最终都是价值负载和循环的(Feinstein, 1977)。疾病是医生治疗的，医生治疗的是由隐性的社会标准定义的。考虑到它的社会基础，常态可能最好被定义为符合个人参照群体或文化的典型行为和习俗。然后，病理将被定义为不常见的、不相关的或与个体参照组不同的行为。毫不奇怪，美国作家通常认为，正常是一种能够独立地、胜任地工作，获得个人满足感和满足感的能力。

其他文化可能有其他的标准;例如，在亚洲社会，个人主义没有尊重群体规范那么受重视。

正常和病理存在于一个连续体中。一个慢慢融入另一个。因为人格障碍是由适应不良的特征组成的，在从健康到病理的连续过程中，有两种方式使人格病理变得更加严重。首先，单个特征的表达会变得更加强烈;例如，顺从可能让位于攻击性，或者顺从可能让位于

强迫性人格，从适应性到重度障碍

	自适应	亚临床	无序	严重的无序
完美主义	“我为我所做的一切感到自豪。”	“我觉得我必须努力，直到把事情做好。”	“我不会停止做一件事情，直到它变得完美，即使它已经满足了我的需要。”	“因为没有什么是足够好的，我从来没有完成过任何事情。”
勤奋工作的	“我相信职业道德。”	“我很少抽出时间休闲或与家人团聚。”	“如果一件事没有完成，我会发疯。我从来没有休过假。”	“如果我离开办公室的时候有些事情没有做完，我会感到恐慌。我工作到很晚，所以我通常睡在那里。”
有计划地	“在我采取行动之前，我喜欢考虑我的选择。”	“在做决定之前，我必须分析所有的选择。”	“我试图考虑很多可能发生的事情，所以很难做出决定。”	“我迷失在试图预测所有的可能性和细节中，所以我把事情推迟了，从不承诺任何事情。”
道德上一丝不苟	“我喜欢做正确的事。”	“我有时会对道德标准低于我的人感到无法容忍。”	“我对99%的人在道德上的松懈和放纵感到厌恶。”	“我认为任何偏离正道的人都应该迅速受到惩罚。”
有责任心的	“我喜欢慢慢来，把事情做好。”	“有时候我觉得别人只要发现一个小错误就会反对我。”	“我发现很难停止工作，直到我知道其他人会对我所做的工作感到满意。”	“我一遍又一遍地检查我的工作，直到我完全确定没有人能在我的工作中发现错误。”
情感上的限制	“我很少对任何事情感到兴奋。”	“我不喜欢表达太多情感。”	“我喜欢的事情只有那么几件，即使是那些，我也不能放任自己。”	“我从来不觉得感情有什么用。我从未从生活中感受到任何乐趣。”

受虐狂．第二，归因于特定对象的适应不良特征的数量可能会增加。通过比较表1.2中所给出的强迫性特征子集的陈述，我们可以很容易地看到正常是如何逐渐让位于人格障碍的。

人格障碍最好的特征是三个病理特征(Millon, 1969)。第一个直接源自人格是身体免疫系统的心理类似物这一概念:在压力条件下，人格障碍往往表现出脆弱的稳定性，或缺乏弹性。大多数人的应对策略是多样和灵活的。当一种策略或行为不起作用时，正常人会转向其他策略或行为。然而，人格障碍的受试者倾向于重复使用相同的策略，只有微小的变化。结果，他们似乎总是把事情弄得更糟。因此，压力的水平不断增加，放大了他们的脆弱性，制造了危机局势，并产生了对社会现实日益扭曲的看法。

第二个特征与第一个有些重叠:人格障碍的主体具有适应不灵活性。正常的人格功能需要角色灵活性，知道什么时候采取主动和改变环境，知道什么时候适应环境提供的东西。正常人在他们的互动中表现出灵活性，这样他们的主动或反应与环境是成比例的和适当的。当对行为的约束来自情境时，正常人的行为倾向于趋同，而不管其个性如何。如果老板想用一种特别的方式来完成某件事，大多数人都会按照指示去做。这种情况是高度脚本化的。几乎每个人都知道该做什么，并且以几乎相同的方式行事。

相比之下，人格障碍受试者的替代策略和行为在数量上很少，而且被严格地强加在他们不适合的条件上。人格障碍的主体隐式地驱动或控制着人际关系

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