Hypointense精囊

最后更新于2022年5月27日星期五|尿路收集

: 图8 70岁男性胞囊。(A)轴位和(B)冠状位t2加权图像显示中线的高信号强度良性囊性囊肿(白色箭头)。

因伴尿道下裂、隐睾和同侧而在儿童时期诊断肾发育不全(69 - 71)。

苗勒氏管囊肿起源于苗勒氏管残余，在子宫内会消退。这些都是引起肠梗阻的常见原因射精导管。它们呈球形，如果体积大，可位于前列腺上方。它们与精部相连，但不与尿道相通。苗勒氏管囊肿可包含出血和结石，并与前列腺癌的风险增加有关。手术矫正囊肿可以缓解男性生殖器管阻塞不孕不育(69 - 71)。

精囊或沃尔夫氏管囊肿源于先天性射精管闭锁，常与同侧肾发育不全有关。囊肿是单侧的，位于精囊的外侧，通常向膀胱内突出，可表现为血精、血尿和附睾炎。壁不规则或与囊肿相关的肿块提示潜在腺癌。如果足够大，精囊囊肿会对射精导管系统造成外源性压迫，导致男性不育(69,70,72,73)。

前列腺恶性肿瘤

前列腺癌的MR表现

前列腺腺癌多见于周围腺，可为单灶或多灶性。由于细胞密度的增加和前列腺管的替换，病变在t1和t2加权成像上呈低信号强度(图9A和B)(4)。然而，正是低t2信号强度导致了肿瘤病变检测的特异性降低。其他t2信号强度低的病因包括出血、前列腺炎，治疗后的变化，和疤痕(51、52、65、66)。在t1加权图像上，鉴别低信号肿瘤周围的高信号强度血液(晕征)有助于区分哪些成分与出血有关，哪些与肿瘤有关，因为这两种异常在t2加权图像上有时外观相同(55)。

如果静脉注射造影剂，前列腺癌显示相对于周围周围腺体的早期快速增强和延迟图像上的快速冲刷(74,75)。因此，早期动态图像提供了肿瘤与正常组织之间最好的对比(25,28,33)。

中央腺癌也是低T1-和t2信号强度的癌，在结节样出现的情况下，检测是困难的良性前列腺增生．大多数中央腺体肿瘤是在前列腺TURP中偶然发现的，但侵袭性癌症可以扩散到前列腺以外。直肠内窥镜MR偶尔可以描述指直肠检查(DRE)或TRUS无法检测到的中心肿瘤，对于前列腺特异性抗原(PSA)升高、触诊和TRUS阴性的患者，可以提供随机活检的替代方法。

更不寻常的肿瘤前列腺在MRI上有独特的成像特征。前列腺黏液腺癌是一种罕见的癌症，占前列腺肿瘤的2%，至少25%的肿瘤由细胞外黏液池组成(76-78)。粘蛋白的MR表现与典型腺癌不同(76)。粘液性肿瘤的t2信号强度等于或大于正常外周腺，因此可以

: 图9 62岁男性，癌局限于前列腺。(A)轴向t1加权和(B)轴向t2加权图像显示右侧后周腺局灶性低t1和低t2信号强度肿块(黑色箭头)。

与正常前列腺、扩张的前列腺周围静脉或其他情况相混淆，如囊肿或脓肿(76,77)。

前列腺肉瘤在前列腺恶性肿瘤中所占比例不到0.1%，由于其侵袭性的自然史，预后较差(79)。平滑肌肉瘤是成年人中最常见的细胞类型，而横纹肌肉瘤在儿童中更常见(80,81)。前列腺肉瘤表现为大且分叶状，常侵犯膀胱、直肠和其他盆腔软组织(82)。

前列腺癌的分期

分期有助于制定治疗计划，因为T1-T2期疾病可通过根治性前列腺切除术、近距离放射治疗或放射治疗进行治疗，而T3期或更晚期的疾病患者不适合手术治疗，可能更合适的治疗方法是激素治疗或姑息性放疗(83)。使用DRE、血清PSA水平和活检标本肿瘤分级(Gleason评分)对前列腺癌进行临床分期是最普遍的方法，对于晚期疾病(T3-T4期)是相当特定的(83-85)。然而，认识到这种方法低估了早期肿瘤囊外扩散，导致了诸如直肠内MRI等成像技术的发展(83-85)。

前列腺癌的肿瘤-淋巴结转移(TNM)分期分级包括对局部和远处病变程度的评估(表1)(86)。这个角色

表1前列腺癌TNM分期分类

阶段描述

原发肿瘤(T)

无法评估Tx肿瘤

T0无原发肿瘤证据

T1肿瘤在临床上不能触摸或影像学显示，但

手术中偶然发现T1a，在5%或更少的组织中

手术中偶然发现的T1b，在5%或更多的组织中

T1c因PSA升高而穿刺活检

T2肿瘤局限于前列腺内，累及

T2a小于前列腺的半叶

T2b前列腺的半个叶，但不是两个叶

T2c前列腺的两个叶

T3穿过前列腺包膜的肿瘤

T3a囊外延伸通过一个叶

T3b囊外延伸通过两个裂片

T3c囊外延伸至精囊

T4肿瘤固定，侵犯除精囊外的其他结构

T4a侵犯膀胱颈部、外括约肌或直肠

侵犯肌肉和/或盆腔壁局部淋巴结(N)

无法评估Nx节点

N0无局部淋巴结转移

N1单淋巴结转移，最大尺寸< 2cm

N2单淋巴结转移;最大尺寸2-5厘米或多节，不大于5厘米

N3淋巴结转移大于5cm远处转移(M)

Mx无法评估是否存在转移

M0无远处转移

M1远处转移

M1a非区域性淋巴结受累

数M1b骨(s)

M1c涉及其他部位

缩写:PSA，前列腺特异性抗原;TNM tumor-node-metastasis。来源:参考文献86。

MRI在前列腺癌中的重要作用是区分器官局限性疾病(T1-T2期)和局部浸润性疾病(越过包膜进入前列腺周围脂肪、淋巴管和精囊(T3期)或临近器官(T4期)的患者。

前列腺癌的常见扩散途径包括包膜穿透、神经血管束侵犯、邻近器官侵犯、局部淋巴结转移、骨转移等均可通过MRI进行评估。在评估所有这些特征的MR检查时，必须记住，T3期疾病诊断的高特异性(最大限度地减少假阳性诊断)是非常必要的。这是因为肿瘤扩散的假阳性诊断可能使患者失去潜在的治愈性手术(87)。因此，只有在囊外或精囊内有明显的囊外肿瘤时，一些放射科医生才将患者划分为T3期疾病(83)。

传播的途径

荚膜渗透。T1-T2期(局限于前列腺的癌症)，如果满足以下三个标准之一，则在MRI上确定:(i)在肿瘤和前列腺包膜之间看到正常的高t2信号强度外周腺，(ii)尽管肿瘤和前列腺包膜之间有广泛接触，但包膜轮廓清晰，或(iii)肿瘤仅导致包膜光滑凸起(9,43)。

包膜穿透可疑的五个影像学特征包括(i)腺体轮廓不规则，(ii)包膜不规则隆起，(iii)包膜明显破裂，(iv)低信号局灶性增厚或(v)肿瘤附近囊的收缩(图10)(9,15,44)。

图10 62岁男性前列腺癌。轴位t2加权像显示前列腺中周腺低信号强度肿瘤(*)。腺体轮廓不规则，黑色低信号薄包膜(黑色细箭头)破裂，反映包膜穿透。

如果出现以下三种影像学表现之一，则诊断为前列腺外肿瘤扩散:(i)前列腺周围脂肪低强度滞留，(ii)前列腺后和直肠前之间的脂肪平面闭塞，或(iii)存在清晰的囊外肿瘤(9,15)。

据报道，囊膜穿透的内镜直肠MR诊断有不同的敏感性和特异性(分别为13% ~ 97%和47% ~ 97%)(15,24)。较低的灵敏度可能反映读者缺乏经验或使用非常严格的标准来确定是否存在囊膜穿透(24,87)。然而，降低敏感性可能没有太大的临床影响，因为显微镜下的盂外肿瘤扩展已被证明不会影响手术治愈率或患者的总生存率(15,88-90)。

神经血管束入侵。神经血管束为肿瘤的扩散创造了一个潜在的途径，因为它们沿着腺体的后外侧运动并穿透包膜，导致包膜脆弱的区域，特别是在顶端(39,43)。在t1加权成像上，神经血管束的侵犯可以更好地表现为神经血管束的不对称增大或前列腺后外侧肿瘤的囊外明显扩展。肿瘤浸润神经血管束可能妨碍神经保留前列腺切除术的治疗。

精囊入侵。精囊浸润有三种可能的途径:(i)沿射精管直接扩散，(ii)肿瘤从前列腺基部直接扩展，或(iii)跳过转移(91)。提示精囊浸润的五种MR表现为:(i)由异常低t2信号强度引起的精囊不对称，(ii)前列腺基部和精囊下侧之间的正常脂肪平面丢失，(iii)低t2信号强度肿块，(iv)局灶性或弥漫性壁增厚，或(v)射精管或精囊壁不可见(图11)(8,18,83,92)。

侵犯精囊壁被分类为T3c期疾病，预后比包膜穿透或侵犯精囊周围软组织(T3a)更差(93)。在80%的病例中，精囊浸润与显微镜下淋巴结转移相关，这增加了前列腺切除术后复发的风险(94)。尽管早期研究表明MRI诊断精囊浸润的特异性高，敏感性低，但MRI成像技术的进步提高了敏感性(59-80%)和特异性(83-93%)(15,24,95)。侵袭的一些潜在模仿者包括(i)外源性精囊压迫良性前列腺增生(83)， (ii)炎症改变(43)，(iii)活检后出血(图12A和B) (51,52)， (iv)既往放疗或激素治疗(96,97)，(v)淀粉样蛋白沉积(98-100)。

区域淋巴结转移。淋巴结转移的可能性与原发肿块的分级和分期有关。例如，分化良好的T1a期肿瘤患者发生淋巴结转移的几率为0%，而分化较差的T3期肿瘤患者发生淋巴结转移的几率为68% ~ 93%(101)。双侧淋巴结病变患者的预后较单同侧淋巴结患者差(88)。

整个骨盆的成像对前列腺癌的分期很重要，因为前列腺的淋巴引流涉及到闭孔、髂内、髂外、髂总和骶前淋巴结链(43)。在新诊断的前列腺癌患者中，淋巴扩散似乎是一个从骨盆到腹膜后的逐步过程(102)。然而，淋巴结转移可以

: 图11 47岁男性，广泛前列腺癌。轴向t2加权图像显示低信号肿瘤(黑色箭头)从前列腺基部延伸至几乎整个左侧精囊和输精管(白色箭头)。

在接受过扩大盆腔野放疗的男性中，“跳过”盆腔淋巴结并出现在腹膜后。因此，仅对疑似疾病复发的患者进行骨盆成像是不够的(102)。

轴向t1加权MR图像在发现淋巴结转移的准确性上已被证明至少与计算机断层扫描(CT)相等(图13A和B)。然而，即使是正常大小的淋巴结(通常定义为短轴直径小于1 cm)也可能包含转移癌，这限制了CT和MRI诊断转移的总体灵敏度(101,103)。最近的研究使用靶向网状内皮系统的嗜淋巴超顺磁性氧化铁颗粒，通过检测正常大小淋巴结的转移灶，提高了转移的诊断(104-107)。正常的淋巴结组织吸收了这种物质，t2信号强度变低，而恶性组织不吸收这种物质，而是保持较高的t2信号强度，因此可以被检测出来(104)。该技术还可能克服标准骨盆淋巴结切除术的已知局限性，即可能忽略转移到髂内淋巴结链的跳过转移(104)。

对邻近器官的侵入。T4期前列腺癌被定义为肿瘤在前列腺外向邻近组织(如膀胱、直肠和提肛肌)的显著扩展。由于其接近膀胱基部，肿瘤直接向膀胱延伸的情况并不少见(83)。膀胱侵犯的表现包括膀胱和膀胱之间的正常脂肪平面的丢失

: 图12 71岁男性左侧精囊出血。(A)轴向T1加权图像和(B)轴向t2加权图像显示左精囊高铁血红蛋白(黑色箭头)T1信号强度高，t2信号强度低，代表活检后出血。

前列腺基部和低信号强度肌肉膀胱壁的间断(83)。类似的标准被用于诊断直肠壁侵犯，尽管直接扩散到直肠很少，因为Denonvilliers'筋膜将直肠前壁与前列腺后侧分开(83)。

图13 47岁男性，前列腺癌局部淋巴结转移。轴位t1加权图像显示(A)前列腺周淋巴结肿大(黑色箭头)右髂外淋巴结(黑色箭头)在(B)，代表转移性疾病。

图13 47岁男性，前列腺癌局部淋巴结转移。轴位t1加权图像显示(A)前列腺周淋巴结肿大(黑色箭头)，(B)右侧髂外淋巴结肿大(黑色箭头)，表示转移性疾病。

骨的转移。前列腺癌的血行扩散通常导致骨转移。前列腺周静脉丛流入骶骨前方的静脉丛，这个静脉丛与骶静脉相通脊柱．这种解剖结构可以解释腰骶棘骨转移的频率(38)。局灶性转移病变表现为正常、高信号强度病变中的低信号强度病变T1-signal强度的脂肪骨髓(图14)(108,109)和在脂肪抑制t2加权和短tau反演恢复图像上的高信号强度病变(108,110)。在新诊断前列腺癌患者的初始分期评估中，采用T1和t2加权序列对整个骨盆进行常规MR成像，可能有助于发现骨转移。MRI在不确定的x光或疑似转移性前列腺癌的诊断中也有帮助脊髓压缩(111112)。

直肠内MRI在前列腺癌分期中的疗效

直肠内MRI检测囊外肿瘤扩散的结果各不相同，其准确性在54%到88%之间(7,15,16,18,30,32,90,113)。读者体验被认为是诊断准确性的主要决定因素，可能导致读者之间30%的差异(18)。磁共振图像判读的准确性和再现性可以通过计算机辅助分析、磁共振光谱和更好的阅读训练来提高(9,114-116)。MRI在前列腺癌分期中的作用一直存在争议，一些人认为其诊断准确性不足以推荐常规使用(117)。研究表明，在对淋巴结转移风险较低的新诊断前列腺癌患者进行分期时，医生过度使用MRI(118,119)。其他研究人员